Menu Zamknij

Acyklowir a karmienie piersią

Przychodzi co Ciebie pacjentka po poradę, co może zastosować w walce z opryszczką wargową. Wiosna, spadek odporności i gotowe – widoczna zmiana na górnej wardze, kolejne wybijają się się obok. Do tego karmi piersią dwumiesięczne dziecko i boi się zarazić malucha. Co zalecisz?

A jeśli powiem Ci, że masz tylko 5 minut?

Tyle czasu czasami masz w przychodni czy przy okienku w aptece na konsultację i doradzenie pacjentowi. Wiem, że to nie jest dobre, ale takie czasami są realia. Czy dasz radę znaleźć odpowiedni lek dla tej mamy w tak krótkim czasie? Znaleźć informację o tym, jakie jest ryzyko stosowania tego leku w okresie laktacji?

Może był trudno. Ale pomogę Ci. Pokażę Ci szybką analizę problemu pacjentki, jaką robię w swoim gabinecie.

Wywiad

Wiemy, że lekiem zalecanym w leczeniu opryszczki wargowej jest acyklowir. Na początku zawsze warto dowiedzieć się, czy mama lub dziecko chorują na choroby przewlekłe, czy stosują leki na stałe. To pomoże określić czy są czynniki niezależne od leku, które mogłyby wpłynąć na bezpieczeństwo terapii.

Analiza

Bezpieczeństwo stosowania danego leku w okresie laktacji zależy w głównej mierze od ostatecznej ilości leku, jaka trafi do mleka. Tę ilość można oszacować na podstawie właściwości leku i badań nad przenikaniem do mleka, jeśli takie przeprowadzono.  

Co wiemy o leku

Acyklowir jest syntetycznym analogiem nukleozydu purynowego, który in vitro i in vivo hamuje namnażanie patogennych dla człowieka wirusów grupy herpes, takich jak: wirus Herpes simplex (HSV) typu 1 i 2 oraz wirus Varicella-Zoster (VZV).

Farmakokinetyka

Acyklowir ma niską biodostępność po podaniu doustnym-20%. To oznacza, że z tej ilości, jaka przeniknie do mleka mamy, jedynie 20% będzie miało szansę dotrzeć do krążenia ogólnego dziecka.  Czas półtrwania w osoczu to 2,9 godziny. Po tym czasie dla gruczołu piersiowego dostępna jest połowa dawki leku w osoczu mamy. W stanie stacjonarnym średnie stężenie maksymalne w osoczu (CSSmaks) po podawaniu leku w dawce 200 mg co 4 godz. wynosi
3,1 µM (0,7 µg/ml), a odpowiednie stężenie minimalne (CSSmin) wynosi 1,8 µM (0,4 µg/ml). Po podawaniu leku w dawkach 400 mg i 800 mg co 4 godz. CSSmaks wynosi odpowiednio 5,3 µM (1,2 µg/ml) i 8 µM (1,8 µg/ml), a CSSmin 2,7 µM (0,6 µg/ml) i 4 µM (0,9 µg/ml). Stężenie w osoczu jest bardzo niskie.

Zerknijmy do Charakterystyki Produktu Leczniczego do punktu 4.6
Producent informuje:

„Po doustnym podaniu acyklowiru w dawce 200 mg pięć razy na dobę stężenie jego w mleku kobiecym wynosiło od 60% do 410% stężenia leku mierzonego w osoczu. Takie stężenie acyklowiru w mleku matki mogłoby spowodować przyjmowanie leku przez oseska w dawce dobowej do 0,3 mg/kg masy ciała. Dlatego należy zachować ostrożność podając lek kobietom karmiącym piersią”

Wiemy też, że acyklowir jest stosowany w populacji pediatrycznej. W przypadku stosowania leku u dzieci poniżej 2 lat dawka wynosi 200mg 4x na dobę. W neonatologii dawka to 20-30mg na kg masy ciała.

Zastanawiające dla mnie jest skąd te dane producenta z tak dużą różnicą stężeń między osoczem a mlekiem. Ta wartość 410% może niepokoić. Zwróćmy uwagę na dalszą informację – dawka dobowa dla dziecka wyniosłaby z mlekiem 0,3mg/kg masy ciała. Czyli dla dziecka o masie ciała 6 kg ilość leku w mleku na dobę wyniosłaby 1,8 mg. Jest to znacznie mniej niż wynosi dawka terapeutyczna w grupie pediatrycznej i prawdopodobniej byłaby bez znaczenia klinicznego dla dziecka.

Wiemy jednak, że dokumenty rejestracyjne leku nie zawsze są aktualne i zgodne z najnowszą wiedzą o leku w laktacji (szerzej pisałam o tym TUTAJ).

Sprawdźmy co wiemy z badań

Case study: Kobieta po 4 miesiącach po porodzie przyjmowała doustnie 200 mg acyklowiru 5 razy dziennie co 4 godziny (z wyjątkiem czasu kiedy spała). Po 4 dniach terapii pobrano próbki mleka 9 godzin po poprzedniej dawce i 4 razy po dawce 200 mg. Najniższy poziom leku w mleku 427 mcg/L wystąpił 30 minut po pierwszej dawce. W 3,2 godziny po podaniu, poziom acyklowiru w mleku wynosił 1,3 mg/l i wzrastał.

Case study: Kobieta, która była 1 rok po porodzie, przyjmowała doustnie 200 mg acyklowiru 5 razy dziennie. Przed przyjęciem każdej dawki przez 5 dni terapii stężenie leku w mleku wahało się od 0,78 do 1,07 mg/l. Acyklowir w próbkach mleka pobranych po ostatniej dawce zmniejszył się z okresem półtrwania wynoszącym 2,8 godziny. Mocz niemowlęcia zebrany w ciągu następnych 2 godzin zawierał łącznie 27 mcg acyklowiru.

Case study: U kobiety, która przyjmowała doustnie acyklowir w dawce 400 mg 3 razy dziennie przez 3 dni w okresie okołoporodowym, poziom acyklowiru w mleku wynosił 54 mcg/l 5 dni po ostatniej dawce acyklowiru.

Case study: Matka karmiąca swoje 7-miesięczne niemowlę przyjmowała doustnie 800 mg acyklowiru 5 razy dziennie. Zbadano stężenie acyklowiru w mleku w 5. i 6. dniu terapii – wahały się od 4,2 do 5,8 mg/l, przy czym najwyższy poziom wystąpił 9,4 godziny po poprzedniej dawce. Autorzy oszacowali, że niemowlę w pełni karmione piersią otrzymywałoby dzienną dawkę 0,73 mg/kg acyklowiru w tej dawce matczynej lub około 1% dawki dostosowanej do masy ciała matki.

Case study: Kobieta 6 tygodni po porodzie otrzymywała dożylnie acyklowir 300 mg (5 mg/kg) trzy razy dziennie przez 5 dni. Próbki mleka pobierano co 6 godzin po ostatniej dawce. Stężenie szczytowe wynosiło 7,3 mg/l, a lek był wykrywalny w mleku do 88 godzin po ostatniej dawce. Niemowlę w pełni karmione piersią otrzymywałoby dzienną dawkę 1,1 mg/kg przy takim schemacie dawkowania u mamy.

Badacze informują: Acyklowir podaje się noworodkom w dawkach dożylnych od 20 do 30 mg/kg na dobę. Dawki otrzymane w mleku matki (nawet jeśli mama otrzymuje duże dawki acyklowiru) stanowią tylko około 3 do 5% tej dawki. Niemowlęta są narażone na lek drogą doustną, a acyklowir ma biodostępność po podaniu doustnym 20%, dawka ogólnoustrojowa, jaką otrzymuje karmione piersią niemowlę wyniesie 1% lub mniej typowej dawki pediatrycznej.

RID

Względna dawka dla dziecka wynosi 1 – 2.5% dawki matki w przeliczeniu wagowym.

Opinia o leku

Lek jest uznawany przez ośrodki zdrowia i ośrodki badawcze (m.in. WHO, InfantRisk Center) za lek niskiego ryzyka w okresie laktacji. Nie zaleca się dodatkowych środków ostrożności podczas stosowania tego leku w okresie karmienia piersią. Nawet długotrwała ekspozycja wydaje się nie być istotna klinicznie dla dziecka. 

Podsumowanie

Biorąc pod uwagę dane o leku i badania, niską biodostępność i zastosowanie w pediatrii w znacznie wyższych dawkach niż zostaną osiągnięte w mleku mamy, ryzyko dla malucha określa się na niskie. Nie są zalecane dodatkowe środki ostrożności jak odstęp między zażyciem leku a karmieniem lub odstawienie od piersi, jeśli nie ma dodatkowych obciążeń w wywiadzie.

Co powiedzieć pacjentce?

Pani Matyldo (imię zmyśliłam), w leczeniu opryszczki stosuje się lek przeciwwirusowy w tabletkach. Bierze się go 5 razy dziennie w równych odstępach (ale nie trzeba wstawać w nocy – gdy śpimy, robimy przerwę). Jest skuteczny zwłaszcza na początku, gdy pojawiają się pierwsze objawy. Ten lek, acyklowir, stosuje się też u dzieci. Ten lek będzie przenikać do mleka, ale w bardzo małych ilościach, znacznie mniejszych niż dawka dziecięca. Dzięki badaniom wiemy, że taka ilość nie najprawdopodobniej spowoduje żadnego efektu u dziecka. Jak dotąd nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych u dzieci, których mamy stosowały ten lek i karmiły piersią. Ryzyko dla malucha jest tak niskie, że nie trzeba stosować żadnej przerwy w karmieniu piersią. Od razu uprzedzę, że w ulotce leku nie znajdzie Pani tych informacji. Ulotka nie jest zbyt często aktualizowana i nie zawsze możemy polegać na niej, jeśli chodzi o leki u mam karmiących piersią.

Co Pani sądzi o tym leku? Czy zdecyduje się Pani go zastosować? Czy nie będzie problemu, z tym że lek trzeba brać dość często?

Alternatywnie można zastosować kremy przeciwwirusowe na wyprysk. Ryzyko dla malucha wtedy jest również bardzo niskie, lek ze skóry bardzo słabo przenika do krwi i potem do mleka. Jednak skuteczność kremów może być mniejsza niż tabletek.

Proszę unikać dotykania ustami maluszka, żeby nie przenieść wirusa. Jeśli będzie miała Pani pytania lub wątpliwości, proszę zadzwonić.

Łatwe?

No pewnie. I da się zrobić w 5 minut, gdy tylko wiadomo, gdzie szukać informacji i jak je interpretować.

A jeśli chcesz nauczyć samodzielnie poruszać w świecie leków w laktacji, dołącz do szkolenia!

Na podstawie: 

Lau RJ, Emery MG, Galinsky RE. Unexpected accumulation of acyclovir in breast milk with estimation of infant exposure. Obstet Gynecol. 1987;69 (3 pt 2):468-71. PMID: 3808527  
Meyer LJ, de Miranda P, Sheth N et al. Acyclovir in human breast milk. Am J Obstet Gynecol. 1988;158(3 pt 1):586-8. PMID: 33483217. 4. Medications and Mothers’ Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2017 
Drugs During Pregnancy and Lactation, C. Schaefer et al., Academic Press Inc, 2014 
Frenkel LM, Brown ZA, Bryson YJ et al. Pharmacokinetics of acyclovir in the term human pregnancy and neonate. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:569-76. PMID: 1847004  
Taddio A, Klein J, Koren G. Acyclovir excretion in human breast milk. Ann Pharmacother. 1994;28:585-7. PMID: 8068994 Bork K, Benes P. Concentration and kinetic studies of intravenous acyclovir in serum and breast milk of a patient with eczema herpeticum. J Am Acad Dermatol. 1995;32:1053-5. PMID: 7751454 
Drugs in Pregnancy and Lactation, G. G. Briggs, Lippincott Williams and Wilkins, 2014 
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w przypadku zakażenia wirusem HSV w położnictwie, Ginekol Pol. 2015, 86, 715-717