Czy podczas karmienia piersią można stosować antykoncepcję hormonalną? Jakie jest ryzyko stosowania antykoncepcji awaryjnej w okresie laktacji? Jakie są możliwości stosowania hormonalnych metod antykoncepcyjnych podczas karmienia piersią?
Pierwsza wersja tego artykułu pojawiła się na łamach Kwartalnika Laktacyjnego nr 3/2018
W tym tekście znajdziesz informacje o tym, jakie są możliwości i ryzyko podczas karmienia piersią. Opisuję zarówno minipigułki, jak tabletki dwuskładnikowe, wkładki, plastry i antykoncepcję awaryjną a karmienie piersią.
Jak działa antykoncepcja hormonalna
W wyniku działania podanych kobiecie hormonów w postaci tabletki, zastrzyku, plastra lub systemu, zahamowane zostaje dojrzewanie komórek jajowych i/lub owulacja i nie dochodzi do uwolnienia komórki jajowej, więc nie może dojść do jej zapłodnienia; przyjmowane hormony powodują także powstanie warunków niekorzystnych dla plemników oraz do zagnieżdżenia zarodka.
Metoda antykoncepcji hormonalnej w okresie laktacji budzi pewne kontrowersje wynikające z rozbieżności w wynikach badań nad wpływem stosowanych hormonów na laktację. Dlatego uznaje się, że do momentu ustabilizowania laktacji (około 6-8 tygodni po porodzie) nie powinno stosować się antykoncepcji hormonalnej.
Istnieją sytuacje, w których stosowanie hormonalnych metod antykoncepcji jest przeciwwskazane także po tym okresie (według Protokołu ABM z 2015 roku):
• mała produkcja mleka lub historia problemów z laktacją (w tym wczesne zakończenie laktacji),
• operacje piersi w wywiadzie,
• ciąża wielopłodowa w przeszłości,
• zły stan zdrowia mamy i/ lub dziecka.
Antykoncepcja hormonalna – jakie mamy opcje
PREPARATY HORMONALNE JEDNOSKŁADNIKOWE
Czyli na przykład tabletki z progesteronem, które bierze się cały czas bez przerw.
Podczas karmienia piersią preparatami pierwszego wyboru są te, które zawierają progestageny (syntetyczny progesteron), zawarte w tzw. minipigułkach, zastrzykach, implantach podskórnych czy wkładkach domacicznych.
Syntetyczny progesteron nie wpływa na ilość lub jakość wytwarzanego mleka (badano skład białka, laktozy, stężenie tłuszczów).
Niewielkie ilości substancji aktywnej przenikają do mleka, ale uważa się, że nie są istotne klinicznie dla dziecka, czyli jest ich za mało, żeby zadziałać u dziecka.
Stosowanie progestagenów jest hormonalną metodą antykoncepcji pierwszego wyboru w grupie mam karmiących z uwagi na niewielkie przenikanie do mleka i ustalone bezpieczeństwo stosowania oraz relatywnie niewiele działań niepożądanych.
Istnieją przesłanki ku temu, żeby przypuszczać, że stosowanie syntetycznych progesteronów opóźnia laktację. Największe znaczenie dla laktacji ma stosowanie tych preparatów w pierwszych tygodniach karmienia piersią.
Dlaczego? Ponieważ komórki, które produkują w piersiach mleko (laktocyty) są wrażliwe na stężenie progesteronu. W ciąży progesteron hamuje wytwarzanie mleka. W wyniku porodu poziom progesteronu szybko spada i „odblokowuje” laktocyty, które zaczynają intensywną produkcję mleka. Jeśli dostarczymy wtedy z zewnątrz progesteron, może się zdarzyć, że komórki produkujące mleko zablokują się i nie będą produkowały tyle mleka, ile powinny.
Dlatego nie zaleca się ich stosowania przed upływem miesiąca (lub jak niektóre źródła podają – w ciągu 6–8 tygodni) po porodzie, w momencie gdy laktacja nie jest ustabilizowana. Z czasem, laktocyty zmieniają się i nie są tak wrażliwe na działanie progesteronu. Wtedy stosowanie progesteronów jako metody antykoncepcyjnej jest możliwe bez takiego ryzyka dla ilości produkowanego mleka.
PREPARATY HORMONALNE DWUSKŁADNIKOWE
Czyli tabletki, które bierze się przez 28 dni (a potem przerwa lub tabletki “placebo”), to mogą być też krążki czy plastry.
Najpopularniejsze preparaty antykoncepcyjne zawierają dwa składniki – syntetyczny progesteron oraz syntetyczne estrogeny.
Jak to działa?
Pochodne estrogenów powodują zahamowanie dojrzewania komórki jajowej. Pochodne progesteronów zapobiegają uwalnianiu komórki jajowej, czyli hamują owulację, oraz zmieniają śluz szyjkowy, utrudniając transport plemników, powodują, że śluzówka macicy jest cieńsza, co nie sprzyja zagnieżdżeniu zarodka.
Środki antykoncepcyjne różnią się stężeniami hormonów w poszczególnych preparatach. Mamy do wyboru albo tabletki jednofazowe – czyli w każdej tabletce tyle samo hormonów od początku do końca blistra, albo zmienne stężenie, bardziej dopasowane do cyklu – w tabletkach wielofazowych. Plaster i krążek dopochwowy mają stałą zawartość hormonów.
Jak wpływają na mleko i malucha karmionego piersią?
Preparaty hormonalne zawierające progestageny i estrogeny mogą zakłócać produkcję mleka poprzez obniżenie ilości i jakości produkowanego pokarmu. W kontekście przenikania do mleka syntetyczny progesteron opisałam wyżej.
Syntetyczne estrogeny również nie osiągają istotnych stężeń w mleku mamy – w badaniach wykazano, że ich przenikanie jest niewielkie, stężenie w mleku, jeśli w ogóle wykryte, jest poniżej 45 ng/L, nie wykazano związku między stężeniem tego hormonu we krwi mamy i we krwi karmionego piersią dziecka.
Jeśli ta metoda zostanie wybrana, zaleca się zastosować ją jak najpóźniej po porodzie, nie tylko z troski o produkcję mleka, ale także z uwagi na zwiększone ryzyko zakrzepicy żył głębokich oraz zatoru płucnego w grupie kobiet po porodzie (zaleca się wstrzymać przynajmniej do 6–8 tygodnia od porodu) wynikające z działania estrogenów. Zaleca się zastosowanie najmniejszych możliwych dawek estrogenów, obserwację produkcji mleka oraz dziecka pod kątem właściwego przybierania na wadze.
ANTYKONCEPCJA AWARYJNA
Czyli pigułka po stosunku
W wyjątkowych sytuacjach, gdy inne metody antykoncepcji zawiodły i jest ryzyko zajścia w ciążę, można rozważyć zastosowanie środków antykoncepcyjnych, które wykazują skuteczność zapobiegania ciąży po stosunku. Są to tabletki zawierające octan uliprystalu lub lewonorgestrel.
Ich zastosowanie wiąże się z ryzykiem i musi być omówione z lekarzem. Skuteczność tej metody jest najwyższa, gdy odstęp między stosunkiem a przyjęciem tabletki jest najmniejszy, skuteczność spada wraz z upływem czasu. U kobiet z wysokim BMI skuteczność może być mniejsza.
OCTAN ULIPRYSTALU (EllaOne)
Octan uliprystalu hamuje lub opóźnia owulację. Może zmniejszać skuteczność stosowanych podstawowych metod hormonalnej antykoncepcji, dlatego do wystąpienia krwawienia należy stosować dodatkowe, mechaniczne metody antykoncepcyjne oprócz tabletek, które stosuje się na co dzień. Skuteczność w zapobieganiu ciąży obserwuje się do 120 godzin (5 dni) po niezabezpieczonym stosunku.
Bezpieczeństwo podczas karmienia piersią
Octan uliprystalu jest substancją o budowie steroidowej i jego przenikanie do mleka jest bardzo ograniczone. Jest blokerem receptorów progesteronowych.
W badaniu nad 12 kobietami, które zażyły tabletkę z uliprystalem zebrano próbkę mleka po 24 godzinach od zażycia leku. Na podstawie badania określono, że niemowlę karmione piersią otrzyma dawkę 4,1 mcg/kg leku i jego metabolitu pierwszego dnia i 5,2 mcg/kg w sumie w ciągu pięciu kolejnych dni od zażycia dawki. Wynosi to 0,8% dawki matki w ciągu pierwszego dnia, a przez pięć dni 1% dawki matki.
Producent leku zaleca odczekać tydzień do następnego karmienia, część źródeł podaje wymagany odstęp 36 godzin – te informacje bazują na właściwościach farmakokinetycznych leku, którego czas półtrwania (czas, w którym połowa dawki jest usunięta z organizmu) wynosi 36 godzin. Jednak prof. Hale z InfantRiskCenter oraz prof. Newmann z MotherRisk nie widzą takiej potrzeby z uwagi na małe dawki, na jakie dziecko będzie miało ekspozycję, oraz fakt, że stosowanie tego leku jest jednorazowe.
Kiedy zachować ostrożność?
Gdy bierzesz inne leki, gdy chorujesz przewlekle, gdy Twój maluch karmiony piersią otrzymuje leki lub na coś choruje. Także, jeśli nie jesteś pewna, jak lek działa i jakie jest jego bezpieczeństwo. W takiej sytuacji zawsze warto poradzić się specjalisty.
LEWONORGESTREL (Escapelle)
Lewonorgestrel jest syntetycznym progesteronem, który hamuje owulację, zagęszcza śluz szyjkowy oraz stwarza niekorzystne warunki dla implantacji zarodka poprzez zmniejszenie grubości endometrium.
Jakie jest bezpieczeństwo stosowania lewonorgestrelu w okresie karmienia piersią?
Po podaniu mamie 1500mcg lewonorgestrelu lek nie osiąga stężenia we krwi wyższego, niż to, które pojawia się w fizjologicznej ciąży. Lewonorgestrel w niewielkim stopni przenika do mleka.
W badaniu 12 kobiet, które zażyły pojedynczą dawkę 1,5 mg lewonorgestrelu, pobrano próbki mleka i krwi. Szczytowe stężenie leku w mleku zaobserwowano po 3,9 godzinach od przyjęcia doustnego. Średnie stężenie w mleku wynosiło 1,7 mcg/L w pierwszym dniu, 0,4 mcg/L w drugim dniu i 0,2 mcg/L w trzecim dniu po zażyciu leku. Oszacowano, że niemowlę przyjmie 1,6 mcg lewonorgestrelu w pierwszej dobie od zażycia leku przez mamę, 0,3 mcg w drugiej i 0,2 mcg w trzeciej dobie.
U dzieci tych mam, które zastosowały lewonorgestrel jako antykoncepcję awaryjną i odczekały 8 godzin do następnego karmienia, nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych. Nie zaobserwowano zmiany w ilości produkowanego mleka. Producent leku zaleca utrzymać odstęp 8 godzin od zażycia dawki do karmienia. Inne ośrodki referencyjne mówią o 4 godzinach. Z uwagi na jednorazowe zastosowanie, jeśli dziecko nie jest wcześniakiem, noworodkiem i jest zdrowe, niektórzy badacze nie zalecają przerwy w ogóle.
Ryzyko związane ze stosowaniem hormonalnych metod antykoncepcji w okresie karmienia piersią
Wybór konkretnej metody antykoncepcji zależy od wielu czynników. Wpływ na decyzję mają plany na kolejną ciążę, opinia partnera, stopień świadomości pacjentki dotyczący stosowania danej metody, poprzednie doświadczenia, istnienie chorób przewlekłych, powrót cykli menstruacyjnych i etap laktacji. Wiem z doświadczenia swojego i moich pacjentek, że jeśli nie czujemy się komfortowo, stosując daną metodę, możemy nie stosować jej skutecznie, dlatego zanim udamy się do lekarza, warto zastanowić się, czy dana metoda i związane z nią czynności oraz koszt stosowania będą nam odpowiadały.
Metodę antykoncepcji możemy omówić z naszą położną czy ginekologiem w czasie ciąży lub po porodzie i dopasować do naszych możliwości, potrzeb i stanu zdrowia.
Obawy związane ze stosowaniem hormonalnych metod antykoncepcji dotyczą ich wpływu na laktację, działań niepożądanych oraz skuteczności zapobiegania ciąży. Żeby uzyskać odpowiednią skuteczność, trzeba wiedzieć i rozumieć, jak daną metodę stosować, i używać jej zgodnie z zaleceniami. Jeśli w wyniku zaburzeń snu lub koncentracji zdarza się nam zapominać o regularnym stosowaniu tabletek o stałej porze dnia, zaleca się zmianę na inną metodę antykoncepcji, która będzie łatwiejsza stosowaniu.
Wszystkie hormonalne metody antykoncepcji wiążą się z ryzykiem dla zdrowia kobiety i dotyczą głównie problemów zakrzepowo- -zatorowych oraz niektórych nowotworów. Warto omówić to ryzyko ze specjalistą.
Jeśli chodzi o nasze obawy dotyczące stosowania hormonalnych metod antykoncepcji okresie laktacji, to mając aktualne informacje, wiemy, że w większości przypadków nie ma przeciwwskazań do stosowania tych metod i karmienia piersią. Ryzyko dotyczące wpływu leków antykoncepcyjnych na produkcję mleka możemy zminimalizować przez opóźnienie wprowadzenia hormonalnej antykoncepcji do momentu ustabilizowania laktacji oraz obserwację dziecka.
Niezależnie od tego, czy twoja laktacja jest ustabilizowana i nie obserwujesz żadnych problemów z produkcją mleka, jeśli po wprowadzeniu leków hormonalnych zaobserwujesz niepokojącą zmianę – rozważ zmianę metody antykoncepcji.
Każdą farmakologiczną metodę antykoncepcji należy skonsultować z lekarzem i wyjaśnić ponad wszelką wątpliwość wszystkie kwestie, które niepokoją lub są niejasne, żeby jej stosowanie było jak najmniej obarczone ryzykiem i miało największą skuteczność. Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości co do bezpieczeństwa stosowania danego leku w okresie laktacji – nie ryzykuj – zapytaj specjalisty.
mgr farm. Karolina Morze
Konkretne nazwy handlowe preparatów zostały wymienione w tekście w celu informacyjnym i nie stanowią działań marketingowych. Żaden wpis na stronie laktaceuta.pl nie jest sponsorowany przez firmy trzecie.
Na podstawie:
1. Medications and Mothers’ Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2021
2. Drugs During Pregnancy and Lactation, C. Schaefer et al., Academic Press Inc, 2014
3. The Transfer of Drugs and Therapeutics Into Human. Breast Milk: An Update on Selected Topics. Pediatrics, 2013
4. Bhardwaj NR, Espey E. Lactation and contraception. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27:496-503. PMID: 26390248 5. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2013: adapted from the World Health Organization selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd edition. MMWR Recomm Rep. 2013;62 (RR-05):1-60. PMID: 23784109
5. Curtis KM, Tepper NK, Jatlaoui TC et al. U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65:1-103. PMID: 27467196
6. Berens P, Labbok M; Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #13: Contraception During Breastfeeding, Revised 2015. Breastfeed Med. 2015 Jan-Feb;10(1):3-12. doi: 10.1089/bfm.2015.9999. Epub 2014 Dec 31. PMID: 25551519.
7. Nilsson S, Nygren KG, Johansson EDB. Ethinyl estradiol in human milk and plasma after oral administration. Contraception. 1978;17:131-9. PMID: 630883
8. Betrabet SS, Shikary ZK, Toddywalla VS et al. ICMR Task Force Study on hormonal contraception. Biological activity of ethinyl estradiol present in the breast milk. Contraception. 1986;34:169-75. PMID: 3780231
9. Curtis EM. Oral-contraceptive feminization of a normal male infant. Obstet Gynecol. 1964;23:295 PMID: 14117345
Marriq P, Oddo G. [Letter. Gynecomastia in the newborn induced by maternal milk? An unusual complication of oral contraceptives]. Nouv Presse Med. 1974;3:2579. PMID: 4467130
10. Madhavapeddi R, Ramachandran P. Side effects of oral contraceptive use in lactating women – Mandel H, Berant M. Oral contraceptives and breastfeeding: haematological effects on the infant. Arch Dis Child. 1985;60:971-80. PMID: 4062349
11. Nilsson S, Mellbin T, Hofvander Y et al. Long-term follow-up of children breast-fed by mothers using oral contraceptives. Contraception. 1986;34:443-57. PMID: 3816229
12. Louviere RL, Upton RT. Evaluation of Deladumone OB in the suppression of postpartum lactation. Am J Obstet Gynecol. 1975;121:641-2. PMID: 1090174
13. Booker DE, Pahl IR, Forbes DA. Control of postpartum breast engorgement with oral contraceptives. II. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:240-2. PMID: 4952576
14. BooPiya-Anant M, Worapitaksanond S, Sittichai K et al. The combined oral contraceptive pill versus bromocriptine to suppress lactation in puerperium: a randomized double blind study. J Med Assoc Thai. 2004;87:670-3. PMID: 15279347
15. Lonnerdal B, Forsum E, Hambraeus L. Effect of oral contraceptives on composition and volume of breast milk. Am J Clin Nutr. 1980;33:816-24. PMID: 7361700
16. Tepper NK, Phillips SJ, Kapp N et al. Combined hormonal contraceptive use among breastfeeding women: An updated systematic review. Contraception. 2016;94:262-74. PMID: 26002804
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego Escapelle, EllaOne, Vibin, Cerazette, Diane25, Yasmin, Yasminelle, Evra