„Pracuję jako pielęgniarka onkologiczna. Wkrótce kończę urlop macierzyński i chciałabym wrócić do pracy. Jednocześnie nie chcę rezygnować z karmienia piersią. Czy jest możliwe pogodzenie pracy w onkologii i dalszego karmienia piersią? Spotykam sprzeczne informacje w swoim środowisku. „
Temat narażenia w środowisku pracy na substancje cytotoksyczne jest bardzo słabo przebadany, zwłaszcza w przypadku kobiet karmiących piersią. Większość doniesień dotyczy toksyczności związanej z potomstwem z okresu ciąży.
Zawodowe narażenie na leki cytostatyczne stanowi potencjalne zagrożenie zdrowotne, które obejmuje wpływ kancerogenny, zaburzenia funkcji reprodukcyjnych, w tym zaburzeń płodności i występowania wad wrodzonych u potomstwa oraz efekty toksyczne pod postacią uszkodzenia wątroby, nerek i skóry oraz zwiększonej zapadalności na choroby krwi i układu krwiotwórczego. Nie jest znany efekt narażenia dziecka na cytostatyki obecne w mleku mamy po narażeniu środowiskowym/zawodowym. Nie wiadomo czy cytostatyki obecne w środowisku pracy mamy karmiącej przenikają do mleka i w jakich ilościach.
Co wiadomo na temat narażenia na cytostatyki w miejscu pracy?
Informacje dotyczące narażenia zawodowego personelu medycznego są dość skąpe i wynikają z badań epidemiologicznych przeprowadzonych dość dawno, gdy stosowane były inne leki i obowiązywały inne standardy pracy. Na podstawie tych badań w Polsce wprowadzono wytyczne postępowania w pracy z cytostatykami, dzięki którym ekspozycja pracowników na te leki miałaby być zminimalizowana. Niestety niejasne jest w chwili obecnej, czy wprowadzenie przepisów regulujących zasady pracy w kontakcie z cytostatykami i stosowanie odpowiednich zabezpieczeń technicznych rzeczywiście chroni zdrowie pracowników przed skutkami ekspozycji, ponieważ nie ma na ten temat badań epidemiologicznych.
Narażenie zawodowe pielęgniarek w związku z pracą na oddziale onkologicznym wiąże się z potencjalną ekspozycją na leki przez skórę oraz we wdychanym powietrzu.
Od lat 60tych zgłaszane są doniesienia dotyczące efektów ekspozycji personelu na leki cytostatyczne, które dotyczą zaburzeń reprodukcyjnych, występowania wad wrodzonych u dzieci ciężarnych pracownic. Opisano również efekty toksyczne pod postacią zwiększonej w porównaniu z populacją generalną zapadalności na choroby krwi, wątroby, nerek, układu oddechowego, alergie i choroby skóry, owrzodzeń błony śluzowej nosa czy nasilonego wypadania włosów. Więc wiemy, że te ilości w środowisku pracy mogą być na poziomie zmieniającym fizjologię organizmu osoby narażonej. Stąd zalecenia zachowaniu środków ostrożności podczas pracy z cytostatykami.
Te czynności mające na celu redukcję narażenia regulują przepisy (Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19.06.1996(DzU nr 80, poz. 376).
Wymogi dotyczące sposobu podawania leków cytostatycznych:
1. Podczas rozpuszczania i podawania cytostatyków należy przestrzegać zaleceń producenta leku, a w szczególności dotyczących stosowania środków ochrony indywidualnej-rękawiczek, fartuchów, okularów, czepków i masek.
2. Sprzęt medyczny używany do podawania cytostatyków powinien być szczelny, zapewniający niewydostawanie się leku na zewnątrz.
3. Cały sprzęt medyczny używany podczas pielęgnacji chorych leczonych lekami cytostatycznymi powinien być jednorazowego użytku.
4. Odzież ochronna pracowników przygotowujących cytostatyki powinna być jednorazowa.
5. Podczas otwierania ampułki z lekiem oraz nabierania leku do strzykawki należy przykryć ampułkę jałowym gazikiem zwilżonym w spirytusie.
6. W celu usunięcia przed iniekcją powietrza ze strzykawki należy na zakończeniu igły nałożyć jałowy gazik w celu zapobieżenia rozpylania leku; przed podaniem leku pacjentowi igłę należy zmienić.
7. Podczas dzielenia tabletek nie należy dopuszczać do rozprzestrzeniania ich pyłu i nie wolno dotykać ich ręką bezrękawiczek.
8. Miejsce skażone lekami należy dokładnie zmyć i osuszyć, przy ewentualnym skażeniu skóry, błon śluzowych i oczu należy spłukać je dużą ilością wody.
Inne wymogi:
1. Pościel i bieliznę chorych należy zmieniać codziennie.
2. Osoby pracujące w kontakcie z cytostatykami nie mogą wykonywać czynności, podczas których będą narażone napromieniowanie jonizujące.
3. Niedozwolone jest zatrudnianie kobiet w ciąży i karmiących piersią w narażeniu na cytostatyki.
Zdaję sobie sprawę, że zastosowanie się do tych zaleceń przez szpitale może być w pewnych przypadkach bardzo trudne do wykonania.
Sprawdziłam, czy jest możliwość oceny dokładnego narażenia na cytostatyki w miejscu pracy, żeby oszacować o jakich dawkach w mleku możemy myśleć w przypadku konkretnych cytostatyków.
Wielkość narażenia zawodowego na leki cytostatyczne można by oceniać, podobnie jak w przypadku innych narażeń, metodą stacjonarną, oceniając stężenie danej substancji w pomieszczeniu lub metodą dozymetrii indywidualnej, co pozwoliłoby na dokładną ocenę wielkości narażenia danego pracownika. Przeprowadzenie jednak takiej oceny narażenia zawodowego jest niestety praktycznie niemożliwe, głównie dlatego, że na oddziale onkologicznym pracuje się z tak wieloma cytostatykami.
Ilośc wchłonietej substancji w miejscu pracy można określić poprzez oznaczenie jej i jej metabolitu w moczu. W monitoringu biologicznym w wielu przypadkach potwierdzono obecność niektórych cytostatyków lub ich metaboliów. Jednak oznaczanie ich ilości w materiale biologicznym jest kosztowne i przy ilości leków z jaką pracuje się na oddziale i zmienności narażenia takie badanie byłoby mało przydatne.
Innym sposobem jest oznaczenie np. aktywności mutagennej w materiale biologicznym jest nieselektywnym testem oceny ekspozycji na kancerogeny. Badanie zwykle przeprowadza się na próbce moczu, ale w tej metodzie mogą wystąpić zafałszowania wynikające z ekspozycji na inne karcynogeny (np. Dym papierosowy) w środowisku i badane są tylko te substancje, które zmieniają DNA, więc o badanie również wydaje się być mało pomocne.
Można także przeprowadzać badania cytogenetyczne, w których bada się aberracje chromosomowe, wymianę chromatyd sistrzanych i mikrojąder w limfocytach obwodowych, ale ta metoda nie jest rozstrzygająca.
Z badań wiemy, że przy oznaczaniu aktywności mutagennej moczu w większości przypadków wykazano wynik ujemny i uznano, że narażenie na cytostatyki podczas manipulowannia nimi w środowisku pracy przestrzegając środków ostrożności i zasad bezpieczeństwa nie wpływa na zwiększenie aktywności mutagennej moczu.
W tej chwili z tego co wiem nie prowadzi się oceny epidemilogicznej narażenia na cytostatyki w miejscu pracy, personelowi medycznemu pracującymi z tymi lekami zaleca się badania profilaktyczne, które mają pomóc ocenić ryzyko narażenia.
Badania profilaktyczne powinny obejmować:
-badanie wstępne przed przystąpieniem do pracy:
-badanie podmiotowe, z uwzględnieniem wywiadu położniczego (poronienia samoistne, występowanie wad wrodzonych w rodzinie badanego);
-badanie przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem zmian skórnych. W przypadku stwierdzenia takichzmian wskazana konsultacja dermatologiczna;
-badania dodatkowe: morfologia, badania czynnościwątroby (poziom aminotransferaz, bilirubiny, czas i wskaź-nik protrombinowy) i nerek (badanie ogólne moczu, poziommocznika i kreatyniny).
Ocena stanu zdrowia w trakcie badania wstępnego stanowi „układ odniesienia” do dalszych badań wykonywanych w trakcie pracy zawodowej. Pierwsze badanie okresowe powinno być przeprowadzone po roku pracy w ekspozycji na cytostatyki, o częstości kolejnych badań decyduje lekarz przeprowadzający badania.
Badanie okresowe powinno obejmować:
-badanie podmiotowe z uwzględnieniem wywiadu położniczego
-przedmiotowe, ze szczególnym uwzględnieniem zmian skórnych i zmian w obrębie przydatków skóry (w przypadku stwierdzenia takich zmian wskazana konsultacja dermatologiczna), objawów alergicznych pod postacią pokrzywki, nieżytów nosa i spojówek, duszności, obrzęku naczynioruchowego, wstrząsu anafilaktycznego,
-badania dodatkowe, o co najmniej takim samym zakresie, jak podczas badań wstępnych.
W przypadku kontaktu z następującymi cytostatykami należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań: winkrystyna, winblastyna, windezyna, cisplatyna, prokarbazyna i doksorubicyna-ocena zaburzeń czucia powierzchniowego i głębokiego, leki alkilujące-ocena pola widzenia; antracykliny, cyklofosfamid, amsakryna, 5-azacytydyna,mitoksantron, winkrystyna i fluorouracyl -EKG z uwzględnieniem zaburzeń rytmu i przewodnictwa, wydłużenia odstępu QT, skrócenia odcinka ST, zmian w obrębie załamka T; bleomycyna, busulfan, melfalan, chlorambucyl, cyklo-fosfamid, prokarbazyna, karmustyna, semustyna, metotreksat-RTG klatki piersiowej ze zwróceniem uwagi na cechy włóknienia płuc i zapalenia śródmiąższowego.
To dotyczy zaleceń Polskich. Niestety niewiele wnosi to do oceny narażenia dziecka karmionego piersią przez mamę narażoną na cytostatyki w pracy. Biorąc te dane pod uwagę możliwe, że narażenie zawodowe kobiety karmiącej piersią będzie na tyle małe, że leki nie przenikną do mleka w istotnych ilościach, takich, które mogłyby zaszkodzić dziecku.
Dziecko mogłoby zostać objęte profilaktyką narażenia-wykonanie badań krwi, w tym morfologii z rozmazem i innych, zanim wystąpi potencjalna ekspozycja i następnie powtórzenie badania gdy ekspozycja nastąpiła może teoretycznie pomóc ocenić ryzyko.
Czego dowiedziałam się w temacie karmiących pielęgniarek na oddziałach onkologicznych na świecie:
Oncology Nursing Society UK i American Society of Health System Pharmacists uznaje, że nawet przy przestrzeganiu wszystkich zasad bezpieczeństwa nie można wyeliminować całkowicie ryzyka, dlatego kobiety ciężarne powinny być dodatkowo zabezpieczone podczas pracy z cytostatykami. Zaleca się minimalizację ryzka poprzez stosowanie odzieży ochronnej, systemów bezigłowych, dobrych systemów wentylacji. Nie ma informacji dotyczącej kobiet karmiących.
Przeprowadzono kilka badań efektów narażenia na cytostatyki w pracy u ciężarnych pielęgniarek pracujących na oddziałach onkologicznych. Wykazano powiązanie między komplikacjami w ciąży, powikłaniami u płodu oraz wadami genetycznymi płodu a ekspozycją na cytostatyki w pracy co sugerowałoby, że mimo środków ochrony, ekspozycja na leki jest wystarczająco duża, żeby wywołać efekt toksyczny. Jednak w wielu badaniach okazało się, że pielęgniarki nie mogły lub po prostu nie stosowały środków ostrożności i ochrony indywidualnej podczas pracy.
W innym badaniu wykazano bardzo dużą skuteczność w redukcji narażenia podczas stosowania osobistych środków ochrony i uznano, że ciężarne lub karmiące piersią pielęgniarki, jeśli zastosują środki ochrony, będą bezpieczne (NIOSH).
Mimo to, ONS i AsHSP daje do zrozumienia, że środki ochrony indywidualnej mogą nie wystarczyć z uwagi na przenikanie cytostatyków przez rękawiczki oraz rozpylanie ich w powietrzu.
Istnieje badanie, w którym dwoje noworodków było karmionych mlekiem matek pracujących z cyklofosfamidem, wykryto u dzieci neutropenię. Badania tej natury niestety są bardzo trudne etycznie. W opinii Amerykańskiej Akademii Pediatrii leki cytotoksyczne przenikają do mleka ze środowiska i mogą wpływać na metabolizm komórkowy noworodka.
Większość pielęgniarek uwzględnionych w badaniach uznało środki ochrony indywidualnej za niewygodne i ich nie stosowało. Zaleca się, żeby środki ochrony indywidualnej uwzględniały maskę filtrującą, dwie pary rękawiczek zatwierdzonych do stosowania przy chemioterapii oraz nieprzepuszczalną odzież.
Należy zwrócić uwagę na to, że narażenie na te substancje może wynikać z ich obecności na stołach, podłogach, telefonach, krzesłach itd.
Zaleca się kobietom karmiącym piersią unikanie pracy w strefie największego narażenia.
Ośrodek InfantRisk Center zgadza się z opinią ONS, czyli uznaje, że stosowanie środków ochrony indywidualnej (maska, rękawiczki, odzież ochronna, gogle) najprawdopodobniej wystarczy, żeby zminimalizować ryzyko ekspozycji dziecka karmionego piersią na leki cytostatyczne z mleka mamy narażonej na te leki w pracy, jednak do końca ryzyko nie może być wykluczone, zaleca się unikanie pracy z cytostatykami w okresie karmienia piersią.
Na podstawie:
1. Albin K. Vet Tech. 2010. Administering chemotherapy: is it safe for pregnant or breast-feeding veterinary technicians? pp. E1–E5.
2. Walusiak J., Wągrowska-Koski E., Pałczyński E. Zasady postępowania profilaktycznego i orzeczniczego u pracowników zawodowo narazonych na leki cytostatyczne. Medycyna Pracy, 2001; 52; 1; 39—44
3. Polovich M, Whitford JM, Olsen M, editors. Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for Practice. 3rd. Pittsburgh: Oncology Nursing Society; 2009
4. Preventing Occupational Exposure to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings. Atlanta: The National Institute for Occupational Safety and Health; 2004.
5. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on handling hazardous drugs. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:1172–93. doi: 10.2146/ajhp050529. www.ashp.org/doclibrary/bestpractices/prepgdlhazdrugs.aspx.
6. Smith C. Life saving drugs may be killing health care workers. Seattle Times. 2010. Available from http://seattletimes.com/html/localnews/2012327665_chemo11.html.
7. Martin S, et al. Chemotherapy-handling practices of outpatient and office-based oncology nurses. Oncol Nurs Forum. 2003;30(4):575–81. doi: 10.1188/03.ONF.575-581
8. Constantinidis T, et al. Occupational health and safety of personnel handling chemotherapeutic agents in Greek hospitals. Eur J Cancer Care. 2011;20(1):123–31. doi: 10.1111/j.1365-2354.2009.01150.x
9. Paskulin GA, et al. Combined chemotherapy and teratogenicity. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2005;73(9):634–7. doi: 10.1002/bdra.20180.
10. Christiana C Lawson, et al. Occupational exposures among nurses and risk of spontaneous abortion. Am J Obst Gynaecol. 2012. ISSN 0002-9378.
11. Hogle WP. Chemotherapy safety. Oncol Nurs Soc Conf. 2004
12. Durodola JI. Administration of cyclophosphamide during late pregnancy and early lactation: a case report. J Natl Med Assoc. 1979. pp. 165–6
13. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. J Am Acad Pediatr. 2001. pp. 776–89.
14. Baykal U, Seren S, Sokmen S. A description of oncology nurse’s working conditions in Turkey. Eur J Oncol Nurs. 2009;13(5):368–75. 1462–3889, 1532–2122. doi: 10.1016/j.ejon.2009.04.004.
15. OSHA Osha Technical Manual, Ted 1-0 15a Section VI. Controlling occupational exposure to hazardous drugs. 1999. chapter2 (Retrieved August 30, 2010) Available from http://www.osha.gov/dts/osta/otm/otm_vi/otm_vi_2.html#2.
16. New and expectant mothers at work: a guidelines for employers. Health Saf Exec. 2002. HSE information sheet MISC122.
17. Hazordous Waste Regulations. 2005. As seen on 24th December 2012 Available from http://www.legislation.gov.uk/uksi/2005/894/contents/made.
18. Connor TH, McDiarmid MA. Preventing occupational exposures to antineoplastic drugs in
19. Nurse safety with hazardous drugs: where do you stand? J Oncol Nurs Soc. 2009. pp. 47–8.
20. Fransman W, et al. Nurses with dermal exposure to antineoplastic drugs. J Epidemiol. 2007;18:112–9. doi: 10.1097/01.ede.0000246827.44093.c1.
21. New and expectant mothers at work: a guidelines for employers. Health Saf Exec. 2002. HSE information sheet MISC122.
22. Daly L.: Safe handling of cytotoxic drugs. Aust. Nurs J. 1997—1998, 5,21—24.
23. Górecka D., Górski T.: The influence of cigarette smoking on sister chromatid exchange frequencies in peripheral lymphocytes among nurses han-dling cytostatic drugs. Pol. J. Occup. Med. Environ. Health 1993, 6, 2,143—148.
24. Krepinsky A., Bryant D.W., Davison L, Young B., Heddle J., McCalla D.R. i wsp.: Comparison of three assays for genectic effects of antineopla-stic drugs on cancer patients and their nurses. Environ. Molec. Mutage-nesis 1990, 15, 83—92.
24. Milković-Kraus S., Horvat D:. Chromosomal abnormalities among nur-ses occupationally exposed to antineoplastic drugs. Am. J. Ind. Med.1991, 19, 771—774.