Kwestionariusz MILC-APIC MILC-APIC Mother-Infant-Lactation-Assess-Plan-Implement-Check FORMULARZ MILC-APIC v 1.2 Data Konsultacji Dane świadczeniodawcy Dane identyfikacyjne pacjenta Dane konsultanta 1. WYWIAD Powód konsultacji i potrzeby pacjenta Czy występuje problem związany z lekiem, jaki? (wersja PCNE 9.1) Matka Waga [kg] Wzrost [cm] BMI [kg/m²] Choroby (przewlekłe, współistniejące) Leki, suplementy Alergie i reakcje nadwrażliwości Laktacja Jaki jest szacowany udział mleka matki w diecie dziecka? 100% 75% 50% 25% Mniej niż 25% Inny Czy występowały trudności z karmieniem piersią? Tak Nie Dodatkowe informacje Niemowlę Waga Wiek Choroby i leki Alergie i reakcje nadwrażliwości Szczegóły dotyczące leku Nazwa leku Dawka Dawkowanie Czas trwania leczenia. Droga podania Dodatkowe informacje (Lek) Dalej 2. OCENA Charakterystyka Produktu Leczniczego (ChPL; punkt 4.6) Wprowadź informacje tutaj: Ogólne ryzyko stosowania leku w okresie laktacji Brak danych Bardzo niskie Niskie Umiarkowane Wysokie Bardzo wysokie Na podstawie Brak danych E-Lactancia Lactmed Stanowisko Towarzystwa Naukowego Stanowisko grupy ekspertów Publikacje naukowe Infant Risk Center Mother-To-Baby UKTIS ChPL innego produktu z tym samym lekiem Inne źródło Kategoria laktacyjna wg. T. Hale’a Zawsze używaj aktualnego źródła dla kategorii, np. Infantrisk app, aktualne wydanie Medications and Mothers Milk. Brak L1 L2 L3 L4 L5 Ile leku przenika do mleka? brak danych nie przenika mniej niż 1% mniej niż 5% mniej niż 10% mniej niż 20% mniej niż 50% 100% (stężenie leku w mleku odpowiada stężeniom w osoczu matki) więcej niż 100% (lek intensywnie przenika do mleka matki i może się kumulować) Czy ilość leku w mleku może być klinicznie istotna dla dziecka? Brak danych Tak Nie Nie można było oszacować Dodatkowe informacje (Ocena) Zgłoszone działania niepożądane na mleko/zdolność do karmienia piersią Brak Zmniejszona produkcja mleka Zwiększona produkcja mleka Zmiana koloru mleka Zmiana smaku mleka Zmiana zapachu mleka Problem z przepływem mleka Inne Zgłoszone działania niepożądane u dzieci karmionych piersią Brak zgłoszonych Zgłoszone łagodne/samoograniczające się/niewielkie Zgłoszone poważne/wymagające interwencji medycznej Zgłoszone pojedyncze (specyficzne dla indywidualnej sytuacji) Inne Poprzedni Dalej 3. PLAN I WDRAŻANIE Proponowany plan działania i zalecenia Dalsze kwalifikacje do innych usług: Brak potrzeby Przegląd leków Nowy lek Inne 4. KONTROLA Data konsultacji kontrolnej Punkty do rozważenia na wizytę kontrolną: Świadczone usługi: Na podstawie: Poprzedni Generuj Raport Wygenerowany Raport Edytuj Formularz