Menu Zamknij

Paracetamol a karmienie piersią

Czy stosowanie paracetamolu podczas karmienia piersią wiąże się z ryzykiem dla dziecka? 

Po niedawnej publikacji materiału w mediach ostrzegającego przed stosowaniem paracetamolu w okresie ciąży wiele pacjentek napisało do mnie z pytaniem o to jakie jest bezpieczeństwo stosowania tego leku w okresie laktacji. Wiele mam boi się, że może mieć szkodliwy wpływ na karmione piersią dziecko. Przyjrzyjmy się dziś dokładniej jak wygląda stosowanie paracetamolu a karmienie piersią.  

Paracetamol w ciąży – opinia w mediach a opinia ośrodków referencyjnych. 

Na samym początku trzeba wyjaśnić, że ostrzeżenia w mediach nie są oparte o właściwe informacje. W rzeczywistości nie dowiedziono szkodliwości stosowania paracetamolu w ciąży ani nie wykazano jednoznacznie wpływu leku na zwiększoną częstotliwość występowania ADHD i innych zaburzeń neurologicznych u dzieci mam, które podczas ciąży stosowały ten lek. Paracetamol nadal jest lekiem z wyboru w grupie kobiet karmiących piersią.  
 
Więcej o całej sprawie możecie przeczytać na portalu opieka.farm (Kliknij tutaj), na stronie Marcina Korczaka (tutaj) lub w artykułach ośrodków referencyjnych (kliknij tutaj, żeby przeczytać opinię FDA Agencja ds. Żywności i Leków, a tutaj, żeby dowiedzieć się co na to NHS). Oryginalne artykuły, na których oparto wiele wpisów w mediach oraz daleko idące wnioski o szkodliwości paracetamolu, wykazują nieścisłości w metodologii przeprowadzonych badań (brak stosownej grupy reprezentacyjnej, brak grupy kontrolnej, badania obserwacyjne itd.), zamieszczam je na samym dole. Zachęcam chętnych do zapoznania się.  

Wróćmy jednak do karmienia piersią.  

Powszechne poruszenie na temat potencjalnej szkodliwości stosowania paracetamolu w ciąży na dziecko zasiało niepokój wśród mam karmiących piersią. Jak wygląda bezpieczeństwo stosowania tego leku w okresie karmienia piersią i czy może on wpływać niekorzystnie na dziecko karmione piersią? Zobaczmy.  

Jak działa paracetamol i kiedy się go stosuje? 

Paracetamol to nienarkotyczny lek o działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Zmniejsza wrażliwość receptorów bólowych na działanie takich mediatorów, jak kininy i serotonina, co powoduje podwyższenie progu bólowego. Działanie to wynika głównie z hamowania syntezy prostaglandyn w ośrodkowym układzie nerwowym. Paracetamol nie działa przeciwzapalnie, nie uszkadza błony śluzowej żołądka, nie hamuje krzepnięcia ani agregacji płytek krwi, nie wywołuje innych działań niepożądanych typowych dla niesteroidowych leków przeciwzapalnych (jak ibuprofen, ketoprofen, diklofenak). 

Lek stosuje się w razie bólu lub gorączki. Maksymalna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 4g, czyli 4000mg leku na dobę w 4 dawkach podzielonych, czyli 2 tabletki po 500mg cztery razy na dobę.  

Dawki dla dzieci zależą od wieku/masy ciała dziecka. Dawka jednorazowa u dzieci od 3 miesiąca życia to 10-15 mg/kg m.c., podawana doustnie nie częściej niż co 4 h (zazwyczaj 4 dawki/24 h), przy czym maksymalna dawka dobowa stosowana przeciwgorączkowo wynosi 60 mg/kg m.c., a przeciwbólowo – 90 mg/kg m.c. W niektórych krajach, np. w Wielkiej Brytanii, zaleca się stosowanie większych dawek paracetamolu.  

Paracetamol jest stosowany także wśród noworodków i wcześniaków. U wcześniaków urodzonych między 25 a 32 tygodniem ciąży po podaniu paracetamolu dożylnie nie raportowano działań niepożądanych.  

Informacja o stosowaniu leku w pediatrii – dlaczego to nam może się przydać? 

Informacja o tym jaka dawka jest zalecana w pediatrii oraz jakie jest bezpieczeństwo tego leku w pediatrii ma dla nas duże znaczenie. Wiedząc jakie są zalecane dawki leku stosowane u małych niemowląt, jakie dawki wykazują optymalne działanie terapeutyczne z najmniejszym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, wiemy, że jeśli dawka leku w mleku mamy nie osiągnie dawki pediatrycznej, ryzyko działania niepożądanego paracetamolu przekazanego dziecku z mlekiem będzie niskie. Analizujmy dalej. 

Co się dzieje z lekiem po podaniu, czyli farmakokinetyka

Tutaj znajdziesz szczegółowe informacje dotyczące losów leku w organizmie mamy. To dużo danych, jeśli chcesz je pominąć skocz do następnego rozdziału. 
 
Paracetamol po podaniu doustnym jest prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego, poprzez bierną dyfuzję. Stężenie maksymalne we krwi występuje w ciągu 0,5 – 1 godziny (czyli wtedy jest go najwięcej we krwi). 

Paracetamol wiąże się w 15 – 20% z białkami osocza krwi, czyli dość słabo. Objętość dystrybucji wynosi od 0,9 l/kg do 1,8 l/kg i nie zmienia się wraz z wiekiem.  

Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie. Celem metabolizmu wątrobowego jest usuwanie związków chemicznych i ochrona organizmu przed skutkami jego działania. Podczas metabolizmu zachodzą różne procesy, w których pierwotna substancja jest łączona na różne sposoby z innymi z udziałem enzymów wątrobowych (między innymi monooksygenaz). Paracetamol przechodzi reakcje sprzęgania z kwasem glukuronowym, jonami siarczkowymi i jest utleniany do pośredniego metabolitu – N-acetylobenzochinoiminy, który jest wiązany z glutationem do merkapturanu. Te reakcje są wysycalne, co oznacza, że jeśli dawka leku przekroczy możliwości wątroby, wolna N-acetylobenzochinoimina nie zostanie unieczynniona i może zamiast z glutationem związać się z komórkami wątrobowymi prowadząc do ich uszkodzenia. U noworodków i dzieci z powodu niepełnej aktywności monooksygenaz przekształcanie paracetamolu do N-acetylobenzochinoiminy jest ograniczone i ryzyko działania toksycznego tego leku uznaje się za niższe niż w grupie osób dorosłych. 

Okres półtrwania, czyli czas, w którym połowa dawki znika z krwi, wynosi 1,5 – 2,5 godziny. 

Dzięki tym informacjom wiemy, kiedy i jaka część dawki zostanie wchłonięta, co się z nią będzie i kiedy zostanie usunięta z organizmu.  

Co wiemy o leku w laktacji? 

Ilość paracetamolu w mleku mamy uznaje się za zbyt niską, żeby uzyskać działanie istotne klinicznie dla dziecka. Połowa dawki jest usuwana z krwi mamy i jej mleka w ciągu 2 godzin od zażycia, a najwyższe stężenie leku występuje po 10-60 minutach. Wstrzymanie się z karmieniem godzinę po zażyciu leku (czyli gdy dawka leku we krwi i mleku może być najwyższa) pomoże zminimalizować ryzyko ekspozycji dziecka na lek, jednak żaden z ośrodków referencyjnych nie zaleca dodatkowych środków ostrożności, z uwagi na brak raportowanych działań niepożądanych u dzieci karmionych piersią nawet przy wysokich dawkach dobowych u mamy. Przy stosowaniu przez mamę dawek zalecanych paracetamolu ilość leku w mleku nie osiąga pediatrycznych dawek terapeutycznych (będzie znacznie niższa).    

Teraz opowiem o tym co wiemy z badań nad bezpieczeństwem leku w laktacji, znowu będzie sporo danych. Jeśli chcesz je pominąć, skocz do następnego działu.  

Badania: 

U czterech mam po podaniu dawki 1000mg paracetamolu zmierzono stężenie leku w mleku i szczyt stężenia wystąpił między 1 a 2,5 godziny po zażyciu dawki. Oszacowano względną dawkę dla dziecka na poziomie 1,1-1,8% dawki mamy w przeliczeniu wagowym, co stanowiło 0,5% najniższej dawki pediatrycznej paracetamolu. 

W innym badaniu podano mamie 500mg paracetamolu i po 2 godzinach zaobserwowano szczytowe stężenie leku w mleku, które wynosiło 4,2mg/L. W tym badaniu obliczono względną dawkę dla dziecka (RID) na poziomie 3,6% dawki mamy w przeliczeniu wagowym.   

650 mg paracetamolu podano 12 kobietom 2 do 22 miesięcy po porodzie. Szczytowe stężenie leku w mleku wynosiło 10-15mg/L i pojawiło się między pierwszą a drugą godziną po zażyciu dawki. Po 12 godzinach paracetamol był niewykrywalny w mleku. Autorzy oszacowali, że karmione piersią dzieci spożywające 90 ml mleka co 3 godziny otrzymałyby średnio 0,88mg paracetamolu, czyli 0,14% dawki mamy (ok. 2% dawki mamy w przeliczeniu wagowym). Nie wykryto obecności paracetamolu w moczu tych dzieci. 

Pobrano mocz od sześciu noworodków (2-6 dzień życia), których mamy otrzymały od 1000 do 20000mg paracetamolu w czasie 2-4 godzin przed karmieniem. W moczu wykryto średnio 401mcg paracetamolu i jego metabolitów. Porównując wydalanie leku u tych dzieci z wydalaniem leku u dorosłych, zaobserwowano większy odsetek wydzielonego leku w postaci niezmienionej u dzieci w porównaniu z dorosłymi, u których w moczu obserwuje się więcej metabolitów. 

Badania potwierdzają – dawka w mleku jest niska, znacznie niższa niż dawka pediatryczna, badacze uznają, że podczas stosowania przez mamę paracetamolu dawki, jakie przenikną do mleka są zbyt niskie, żeby dla dziecka stanowiły ryzyko.   

Czy lek podawany mamie powoduje działania niepożądane u dzieci karmionych piersią? 

Do tej pory opisano jeden przypadek działania niepożądanego leku u dziecka po ekspozycji przez mleko mamy. U dziecka karmionego piersią przez mamę stosującą 1000mg paracetamolu na dobę wystąpiła wysypka na górnej części tułowia i twarzy, która zniknęła po odstawieniu leku przez mamę. Objaw nie wymagał interwencji medycznej. 

Istnieją doniesienia o korelacji stosowania paracetamolu u niemowląt (w podaniu bezpośrednim, nie z mlekiem mamy) i występowaniem astmy w ich późniejszym życiu, o której napisano w dwóch badaniach. Autorzy jednego z tych badań zalecają podjęcie środków ostrożności w przypadku, gdy w wywiadzie rodzinnym rodzice lub rodzeństwo chorują na astmę albo choroby alergiczne albo jeśli dziecko choruje na astmę. W takiej sytuacji prewencyjnie zalecają stosowanie innych środków przeciwbólowych/przeciwgorączkowych u dziecka oraz ograniczenie do minimum stosowania paracetamolu, również u mam karmiących te dzieci piersią.  
 
Jakość badań nad związkiem występowania astmy i stosowaniem paracetamolu w grupie pediatrycznej ma jednak poważne ograniczenia. Przede wszystkim są to badania obserwacyjne i retrospektywne. Skojarzenie występowania astmy i stosowania paracetamolu z uwagi na wiele występujących mylących zmiennych w badaniu nie oznacza związku przyczynowego, jak również podsumowano w Międzynarodowym Badaniu Astmy i Alergii Dziecięcej ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood).  

Podsumowanie 

Paracetamol jest uznawany za lek pierwszego wyboru w okresie karmienia piersią z uwagi na niskie stężenia osiągane w mleku mamy, zbyt niskie, żeby wywołać efekt u dziecka. Działania niepożądane występują bardzo rzadko (jak dotąd zgłoszono jeden przypadek). Mimo badań sugerujących związek podawania dzieciom paracetamolu bezpośrednio (nie przez mleko mamy) z występowaniem astmy, wady zebranych informacji w badaniu, w szczególności występowanie okoliczności zaburzających jednoznaczność wyników, stanowisko ośrodków referencyjnych pozostaje bez zmian. Paracetamol jest uznawany za lek bardzo niskiego ryzyka dla dzieci karmionych piersią przez mamy stosujące ten lek.   

Zaciekawił Cię ten artykuł? Tutaj możesz przeczytać inne moje wpisy.

Wpis powstał w oparciu o:   


1. Konrad Tuszyński, i in.: Q&A: Czy stosowanie paracetamolu w ciąży faktycznie powoduje autyzm i ADHD u dziecka?, Portal opieka.farm (https://opieka.farm/pytania-i-odpowiedzi/qa-czy-stosowanie-paracetamolu-w-ciazy-faktycznie-powoduje-autyzm-i-adhd-u-dziecka/)

2. Ji Y, Azuine RE, Zhang Y, et al. Association of Cord Plasma Biomarkers of In Utero Acetaminophen Exposure With Risk of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum Disorder in Childhood. JAMA Psychiatry 

2. Agencja ds. Żywności i Leków: FDA Drug Safety Communication: FDA has reviewed possible risks of pain medicine use during pregnancy. Ostatnia aktualizacja: 01.19.2016.   

3. Liew Z, Ritz B, Rebordosa C, Lee PC, Olsen J. Acetaminophen use during pregnancy, behavioral problems, and hyperkinetic disorders. JAMA Pediatry 2014;168:313-20 

4. NHS: No clear evidence that paracetamol in pregnancy is ‘linked to autism and ADHD’. 31.10.2019  

5. Berlin CM Jr, Yaffe SJ, Ragni M. Disposition of acetaminophen in milk, saliva and plasma of lactating women. Pediatr Pharmacol. 1980;1:135-41. PMID: 7202185   

6. Bitzen PO, Gustafsson B, Jostell KG et al. Excretion of paracetamol in human breast milk. Eur J Clin Pharmacol. 1981;20:123-5. PMID: 7262173   

7. Notarianni LJ, Oldham HG, Bennett PN. Passage of paracetamol into breast milk and its subsequent metabolism by the neonate. Br J Clin Pharmacol. 1987;24:63-7. PMID: 3620287   

8. Findlay JWA, DeAngelis RL et al. Analgesic drugs in breast milk and plasma. Clin Pharmacol Ther. 1981;29:625-33. PMID: 6529531   

9. Ito S, Blajchman A, Stephenson M et al. Prospective follow-up of adverse reactions in breast-fed infants exposed to maternal medication. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1393-9. PMID: 8498418   

10. Nadal-Amat J, Verd S. Paracetamol and asthma and lactation. Acta Paediatr. 2011;100:e2-3. PMID: 21244486   

11. Bakkeheim E, Carlsen KH, Lodrup Carlsen KC. Paracetamol exposure during breastfeeding and risk of allergic disease. Acta Paediatr. 2011;100:e3. PMID: 21535130   

12. Medications and Mothers’ Milk, T.W. Hale, H.E. Rowe, Springer Co. 2019    

13. Bell EA. Acetaminophen and asthma: A review of evidence in the literature; Infectious Diseases in Children, February 2012 

14: Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006-. Acetaminophen. [Updated 2018 Oct 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501194/ 

O autorze: Magister farmacji Karolina Morze zajmuje się bezpieczeństwem stosowania leków w okresie laktacji. Prowadzi prywatne konsultacje on-line, szkolenia oraz kursy. Pisze do magazynów branżowych i jest wolontariuszką Fundacji Promocji Karmienia Piersią.