Kobiety w ciąży i podczas karmienia piersią mogą mieć podwyższony cholesterol i jest to stan fizjologiczny, zazwyczaj nie związany ze zwiększeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Gdy jednak norma jest znacznie przekroczona, a mama należy do grupy ryzyka powikłaniami kardiologicznymi, konieczna jest dokładna diagnostyka.
Często trafiają do mnie mamy z hipercholesterolemią o różnym podłożu, z zapisanymi lekami z grupy statyn i niedowierzaniem, że muszą zakończyć karmienie piersią. Szukają możliwości leczenia z jednoczesnym karmieniem piersią. Do niedawna większość specjalistów zalecała ostrożność podczas stosowania statyn w okresie laktacji, część nawet skłaniała się ku zakończeniu karmienia piersią podczas terapii mamy. Dlaczego i co się zmieniło?
Obawy o przenikanie do mleka.
Do całkiem niedawna badań nad przenikaniem statyn do mleka nie było wcale. Nie dlatego, że nikt nie chciał ich robić, ale ponieważ podczas pasażu przez organizm mamy leki z tej grupy były metabolizowane do kilku metabolitów, które nie łatwo było oznaczyć. Kiedyś, w 1988 roku opublikowano badanie nad prawastatyną, gdzie sugerowano, że ilość leku w mleku jest najprawdopodobniej bardzo mała. Dopiero w 2018 roku, zaledwie cztery lata temu, pojawiło się badanie nad rosuwastatyną, najbardziej farmakokinetycznie obiecującą statyną, w którym wykazano bardzo słabe przenikanie do mleka. Stężenie leku przy dawce 20mg dla mamy wynosiło w mleku średnio 30.84 ng/mL. Badacze określili RID na poziomie 1,5%. Ta ilość jest najprawdopodobniej zbyt niska, żeby wywołać efekt kliniczny u dziecka.
Obawy o zmiany składu mleka.
Kolejną obawą było działanie statyn potencjalnie obniżające stężenie cholesterolu w mleku mamy. Cholesterol jest niezbędny do rozwoju tkanki mózgowej, mielinizacji nerwów i jest podstawą dla działania wielu enzymów – mówiąc w skrócie cholesterol jest niezbędny dziecku do prawidłowego rozwoju. Obniżenie stężenia cholesterolu w mleku mogłoby wpłynąć negatywnie na dziecko. Nikt wówczas jednak nie zastanowił się, jaka jest alternatywa.
Czy w mleku modyfikowanym jest cholesterol?
Niemowlęta karmione piersią mają wyższy poziom cholesterolu w osoczu niż maluchy karmione sztucznymi mieszankami, co ochroni je przed skutkami hipercholesterolemii w dorosłym życiu. Niemowlęta karmione preparatami zastępczymi nie otrzymują cholesterolu w swojej diecie wcale, ponieważ produkty te nie zawierają cholesterolu.
W mleku nadal będzie więcej cholesterolu.
A zatem ilość cholesterolu w mleku matki, która pozostałaby po hipotetycznym obniżeniu poziomu cholesterolu z powodu przyjmowanych statyn, nadal byłaby znacznie wyższa niż w przypadku sztucznych preparatów. Co sugeruje, że nawet zmniejszenie stężenia cholesterolu w mleku nie sprawi, że karmienie piersią będzie niekorzystne.
Co na to badania?
Wiemy, że u mam z homozygotyczną hipercholesterolemią rodzinną stężenie cholesterolu w mleku jest znacznie podwyższone (do 3 razy wyższe) niż u innych mam. Leczenie statynami w najlepszym wypadku zredukowałoby je do normalnego poziomu, jak twierdzą badacze.
Z badań wiemy, że były mamy, które z powodu rodzinnej hipercholesterolemii przyjmowały statyny – zgłoszono 18 ciąż i 11 dzieci karmionych potem piersią od 3 do 9 miesięcy. Niemowlęta nie miały problemów rozwojowych ani problemów z nauką szkolną.
Czyli…
Wciąż wiemy mało na temat stosowania statyn w grupie mam karmiących piersią. Dane, które są dostępne sugerują słabe przenikanie do mleka – ilość rusuwastatyny w mleku w badaniach była zbyt niska, żeby wywołać efekt u dziecka. W ograniczonej grupie mam przyjmujących ten lek nie zgłoszono działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią. Stężenie cholesterolu w mleku nawet po zastosowaniu statyn będzie wyższe niż w przypadku mieszanki (tam nie ma go wcale). Biorąc te wszystkie dane pod uwagę, badacze uznają, że ryzyko stosowania statyn, a dokładniej rosuwastatyny, jest najprawdopodobniej niskie, i jeśli mama musi je stosować, nie ma konieczności zakończenia laktacji. Zalecają obserwację dziecka podczas terapii.
Czy wszystkie statyny są takie same?
Nie – różnią się między sobą lipofilnością, masą cząsteczkową i innymi parametrami, które mogą powodować większe lub mniejsze przenikanie do mleka. Spośród nich rosuwastatyna wydaje się mieć najmniej korzystną przenikaniu do mleka farmakokinetykę.
Ciekawe, prawda? Jeśli tak jak ja lubisz być na bieżąco i chcesz samodzielnie i szybko umieć oceniać bezpieczeństwo stosowania leków w okresie laktacji, dołącz do szkolenia!
Lista badań:
Sanis. Lovastatin. Drug Summary. 2017
Lawrence RA, Lawrence RM. Breastfeeding. A guide for the medical profession. Eighth Edition. Philadelphia: Elsevier; 2016
Schutte AE, Symington EA, du Preez JL. Rosuvastatin is transferred into human breast milk: a case report. Am J Med. 2013 Sep;126(9):e7-8.
Hale TW. Medications & Mothers’ Milk. 1991- . Springer Publishing Company. Available from https://www.halesmeds.com
Shala-Haskaj P, Krähenmann F, Schmidt D. [CME: Familial Hypercholesterolemia – Statin Treatment during Pregnancy and Breastfeeding]. Praxis (Bern 1994). 2020 Apr;109(6):405-410.
Moss S, Tardo D, Doyle M, Rees D. Complex disease management of pregnant young patient with familial hypercholesterolaemia complicated by coronary artery disease and cerebrovascular disease. Cardiovasc Revasc Med. 2018 Dec;19(8S):20-22.
Lwin EMP, Leggett C, Ritchie U, Gerber C, Song Y, Hague W, Turner S, Upton R, Garg S. Transfer of rosuvastatin into breast milk: liquid chromatography-mass spectrometry methodology and clinical recommendations. Drug Des Devel Ther. 2018 Oct 29;12:3645-3651.
Botha TC, Pilcher GJ, Wolmarans K, Blom DJ, Raal FJ. Statins and other lipid-lowering therapy and pregnancy outcomes in homozygous familial hypercholesterolaemia: A retrospective review of 39 pregnancies. Atherosclerosis. 2018 Oct;277:502-507.
Holmsen ST, Bakkebø T, Seferowicz M, Retterstøl K. Statins and breastfeeding in familial hypercholesterolaemia. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 May 23;137(10):686-687.
Amir LH, Pirotta MV, Raval M. Breastfeeding–evidence based guidelines for the use of medicines. Aust Fam Physician. 2011 Sep;40(9):684-90. Review.
Schachter M. Chemical, pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of statins: an update. Fundam Clin Pharmacol. 2005
Pan H, Fleiss P, Moore L, Glaess S, Ivashkiv E, Dollar D, Martynowicz H. Excretion of pravastatin, an HMG CoA reductase inhibitor, in breast milk of lactating women. In: Seventeeth Annual Meeting American College of Clinical Pharmacology, Abstracts. In: Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006–. 2020 Feb 17.
Tsang RC, Glueck CJ, McLain C, Russell P, Joyce T, Bove K, Mellies M, Steiner PM. Pregnancy, parturition, and lactation in familial homozygous hypercholesterolemia. Metabolism. 1978 Jul;27(7):823-9.